Réforme 100% Santé : qu’est-ce qui va changer et qui va y gagner ?

‘Reste à charge Zéro’, le nom initial de cette réforme du financement de la santé était plein de promesses pour nous tous, assurés sociaux ! Le nom a changé en cours de route pour devenir  ‘100 % santé’, mais l’idée reste la même. Alors, comment ça marche et allez-vous vraiment y gagner ?

Le ‘reste à charge’, en santé, nous savons tous ce que c’est car nous l’avons tous expérimenté : c’est la partie des soins ou des appareils qui ne sont remboursés ni par la sécu, ni par l’assurance complémentaire santé. On pense bien sûr en premier aux lunettes et aux prothèses dentaires.  Ce sont les postes de « reste à charge » les plus lourds pour les français avec les prothèses auditives.

La réforme concerne justement ces trois domaines (et uniquement ceux-là). Le gouvernement est parti d’un constat simple : le reste à charge moyen des français est de 850 € par oreille en cas d’appareillage auditif et il est en moyenne de 22 % du prix des lunettes et de 43 % du prix des soins en dentaire.

100 % santé : seuls l’optique, le dentaire et l’audition sont concernés

Dans ces trois domaines, le gouvernement a négocié avec la Sécu, les mutuelles et les professionnels de santé pour créer un panier de soins dont les prix sont plafonnés et qui seront progressivement pris en charge par la sécu et les mutuelles (dans le cadre de leurs contrats dits « responsables » uniquement). Pour tout ce qui est en dehors du champ de la réforme les règles actuelles continueront à s’appliquer.

Les premiers plafonds pour les prothèses dentaires incluses dans le panier de soins 100% Santé sont entrés en vigueur le 1er avril 2019. Pour les lunettes et d’autres prothèses dentaires, ce sera 1er janvier 2020, et en 2021 pour les audioprothèses.

Cette réforme devrait bénéficier à tous. Ceux qui en profiteront le plus sont les plus modestes de nos concitoyens c’est normal, mais les autres pourront aussi y trouver des avantages, à des degrés divers. Voici déjà ce que l’on doit savoir pour en profiter.

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Le 100 % santé en Optique

A partir de 2020 les opticiens devront proposer des verres amincis, anti-reflets et anti-rayures pour tous les troubles visuels à des tarifs plafonnés. Ils proposeront également 17 modèles de montures différents pour les adultes et 10 pour les enfants, en 2 coloris.

Pour des corrections faibles et des verres unifocaux (une seule correction, par exemple la myopie), le tarif maximal des lunettes sera de 95 €, dont 30 € de monture. Il sera porté à 180 € pour des lunettes à verres progressifs (deux corrections, par exemple myopie + presbytie).

Pour des corrections très fortes, le tarif pourra atteindre au maximum (montures incluses) 265 € avec des verres unifocaux et 370 € avec des verres progressifs.

Les lentilles de contact et les opérations de chirurgie sont exclues de la réforme. Et comme auparavant, il ne sera possible de se faire rembourser qu’une paire de lunettes tous les deux ans pour les adultes (pour les enfants de moins de 16 ans, c’est un an). Une exception reste possible en cas de forte dégradation de la vision.

Les + :

• D’après le texte de la réforme, les verres sans reste à charge seront « des équipements de qualité, tant par leur esthétique (amincissement) que par leur performance technique (anti-rayures et anti-reflet) ».
• 17 montures en deux couleurs, c’est un choix bien plus important qu’auparavant avec la fameuse peu esthétique « monture sécu » (la monture favorite des Vamps !).
• Si vous n’avez pas de complémentaire santé ou que la vôtre ne couvre pas l’optique, vous serez tout de même grandement bénéficiaire de la réforme. En effet, vous aurez accès à l’offre 100% Santé à un tarif plafonné (bien moins cher qu’actuellement) et vous serez remboursés par l’assurance maladie à hauteur de 18% contre 4% actuellement.

Les – :

• Les verres 100% Santé ne seront pas bas-de-gamme (cf. ci-dessus), mais ce ne seront sans doute pas des verres de « dernière génération ». De même, « aminci » ne veut pas dire « ultra-aminci », « anti-reflet » ne veux pas dire « anti-lumière bleue »…
• Le nombre limité de montures risque de les rendre reconnaissables, ce que beaucoup souhaiteront éviter…
• Et si vous avez besoin de deux paires, la deuxième sera remboursée dans les mêmes conditions qu’avant la réforme (c’est-à-dire souvent pas du tout !).

Notre conseil : si aucune monture du panier 100% Santé ne vous plaît ou ne convient à votre visage, vous pourrez panacher, c’est-à-dire prendre des verres du panier 100% Santé et des montures hors du panier. Cela renchérira votre « reste à charge », mais seulement pour la monture. Le prix de l’esthétique, donc !

De plus, à partir de 2020, vous aurez sans doute beaucoup plus de choix de montures aux alentours de 100 € car ce sera le nouveau plafond de remboursement « responsable » des complémentaires santé (elles n’auront pas le droit de rembourser plus). On peut parier que l’offre s’ajustera à la demande…

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Le 100 % santé en Dentaire    

Les soins dentaires courants ne sont pas touchés par cette réforme, car le « reste à charge » qu’ils induisent est faible. En effet, les soins courants et les soins « conservateurs » (par exemple soigner une carie, dévitaliser une dent…) sont déjà remboursés à 70% par la sécu.

En revanche, ce qui coûte cher chez le dentiste et était jusqu’à présent mal remboursé par la sécu, ce sont les prothèses : couronne, inlays, bridges. Et là, la réforme 100% Santé va enfin changer la donne.  

Calendrier de mise en place :

• A partir d’avril 2019, le prix de certaines prothèses dentaires a commencé à être plafonné ;
• A partir du 1er janvier 2020 les prothèses fixes, les couronnes transitoires et les inlays-cores (donc couronne, inlay et bridges) rentrent dans le 100% Santé.
• A partir du 1er janvier 2021, ce sera le tour des prothèses amovibles définitives et de transition (donc y compris dentier en résine).
• Enfin, d’autres actes rentreront dans des paniers de soins « reste à charge maîtrisé » (avec dépassement négocié) et prendront effet entre 2020 et 2022.

Le niveau de remboursement des prothèses va dépendre de la nature des matériaux (céramo-métallique, céramique, zircon…) et de la localisation de la dent, avec une distinction entre dents « visibles » et « non visibles » (molaires).

L’effort de la réforme se concentre sur ce qui est visible. Pour les soins classiques sur les incisives, canines et prémolaires c’est une vraie avancée. Pour les molaires (ce qui inclut les dents de sagesse), les prothèses 100 % Santé seront métalliques… Passer au céramo-métallique pour les dents intermédiaires (canines et prémolaires) sera possible dans un second panier au tarif « modéré » (donc plus cher). En revanche, une couronne entièrement en céramique quelle que soit la dent concernée restera à un tarif « honoraires libres ».

Le + :

• Pour les dents de devant et des travaux classiques, c’est un vrai progrès et une économie.

Les – :

• Les dents du fond sont beaucoup moins bien traitées. Si l’on ne veut pas de métal, le prix reste en « honoraire libre ».
• L’orthodontie, qu’il s’agisse des enfants et des adultes, les implants ainsi que la parodontologie (tout ce qui entoure la dent dont les gencives et donc les gingivites) sont encore exclus du champ de la réforme. Dommage notamment pour les implants, toujours pas remboursés par la Sécurité sociale alors qu’ils coûtent souvent entre 1250 € et 2 500 € (par dent !).

Notre conseil : pour les dents de devant, les paniers de soins 100% Santé vont vous faire réaliser des économies importantes sans sacrifier l’esthétique. En revanche, il faudra toujours mettre un peu d’argent de côté chaque mois pour faire face aux dépenses sur les dents du fond si vous ne souhaitez pas voir du métal dans votre bouche !

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Le 100 % santé pour l'Audiologie

Là, le panier est large puisqu’il inclut toutes les aides auditives : contours d’oreille classique, contours d’oreille à écouteur déporté ou intra-auriculaires. Les appareils auront 12 canaux de réglage afin de pouvoir fournir une correction auditive adaptée à l’assuré. Les appareils auront au moins trois fonctionnalités parmi les suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération.

Pour les appareils du panier, le reste à charge a déjà été limité à 200 € cette année et passera donc à zéro en 2020.

Le + : la base est assurée alors que les appareillages étaient jusqu’ici vraiment très chers.

Le – : si l’on veut plus de trois options, on sort du cadre. Le haut ou le très haut de gamme conserveront un reste à charge important.

Notre conseil : il faudra attendre les offres d’équipement qui vont arriver au moment de la mise en place du 100% Santé en audiologie, le 1er janvier 2021, pour juger de l’intérêt de cette nouvelle offre. Si les appareils sont suffisamment discrets et performants, alors l’offre 100% Santé séduira sans doute plus largement que la cible initiale des personnes qui ne pouvaient pas s’équiper jusqu’alors…

Au final que faut-il en penser ?

Du côté des complémentaires santé, cette réforme oblige ces organismes à un certain niveau de remboursement pour tous les paniers 100% Santé. Mais en contrepartie, certains plafonds de remboursement baissent (par exemple le plafond de remboursement des montures passe de 150 € à 100 €) et la sécurité sociale augmente aussi ses remboursements sur les paniers négociés. Les assureurs, dont certains ont pourtant déjà commencé à augmenter leurs tarifs, ne seront donc pas forcément perdants à l’usage…

Du côté des consommateurs, au-delà d’une réelle avancée pour les portefeuilles les plus modestes, cette réforme, notamment en optique et en dentaire, va permettre de réduire globalement les restes à charge de la plupart d’entre nous.

C’est donc une « bonne affaire », notamment pour ceux, de plus en plus nombreux, qui choisissent de ne pas prendre de complémentaires pour les soins courants.

En effet, ceux-ci vont y gagner sur les deux tableaux : des paniers de soins à des tarifs plafonnés moins chers que les tarifs actuels et un remboursement sécu bien plus élevé (notamment là où il était jusqu’à présent ridiculement bas).  

Et du côté des patients plus aisés ? Pour ceux qui peuvent s’offrir des soins et des prothèses haut de gamme de dernière génération, la réforme 100% Santé n’aura que peu d’effet s’ils restent sur des produits à tarif libre. Le remboursement moindre de la sécu sur ce type de prothèse (par exemple moins de 5€ contre 8 € à 35 € auparavant remboursés par la sécu pour une paire de lunette de 800€) ne changera pas la donne ! En revanche, il y a fort à parier que les complémentaires développeront des produits spécifiques pour ces populations à pouvoir d’achat plus élevé : des contrats dits ‘non-responsables’ avec des remboursements plafonnés plus haut que les paniers 100% Santé. Mais à quel prix ? De plus ces contrats seront soumis à des taxes plus élevées (20,27% du montant des cotisations contre 14,07% pour les contrats dits ‘responsables’). Affaire à suivre, donc…

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