Un contrat d’assurance complémentaire santé, comment ça marche ?

Un contrat complémentaire d’assurance santé (une « mutuelle » dans le langage courant), vous couvre en complément de ce que rembourse la Sécurité Sociale, ce qui signifie que si la Sécurité Sociale ne prend pas en charge un type de soin, une maladie, un médicament, alors il y a peu de chance que le contrat d’assurance vous indemnise –mais il y a quelques exceptions.

Le contrat d’assurance va donc compléter la prise en charge par la Sécu. C’est souvent difficile à lire car les contrats parlent en pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale.

Prenons un exemple fictif mais qui permet de comprendre le mécanisme. Admettons qu’un soin coûte 100 € et que la Sécu le rembourse à 30 %. Cela veut dire que la Sécu va prendre en charge 30 € et que vous paierez 70 € de votre poche. Si votre contrat complémentaire rembourse ce soin à 200 % du plafond de la Sécurité Sociale, il prendra en charge deux fois le montant pris en charge par la sécu, soit 60 €. Donc la Sécu prend en charge 30 €, la complémentaire 60 € soit 90 € au total : vous ne payez plus  que 10 € de votre poche.

Si la complémentaire prend en charge le soin à 300 % du plafond de la sécu, alors elle prendra en charge la totalité des 70 € et vous n’avez » plus de reste à charge.

Ces pourcentages de prise en charge sont très importants à connaître surtout si vous devez avoir recours à des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires. Le reste à charge peut en effet devenir vite une source importante de dépenses. A l’inverse, « dans certains cas rares

 », il est possible que l’assurance complémentaire prenne en charge des dépenses que la Sécu ne rembourse pas. Cela peut-être le cas par exemple de séances d’osthéopathie. Mais attention, dans ces cas là, le remboursement est toujours plafonné, soit en montant soit en nombre de séances.

On peut légitimement se demander quel est l’intérêt de l’assurance pour les dépenses de faible montant. Payer 25 € de consultation d’un généraliste puis 25 de médicaments, les deux pris en charge à 70 %, signifie que le reste à charge est de 15 €. A ce rythme il faut aller souvent chez son généraliste pour justifier le prix d’une complémentaire. Par contre, il est indispensable d’être assuré pour les problèmes grave, car même si la Sécu prend en charge à 100 % les affections de longue durée ou les actes hospitaliers dépassant 120 €, il faut pouvoir assumer le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires, les frais pré- et postopératoires et tout ce qui va autour (transport, garde d’enfants…).

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